Descripción del Programa

Negocia y contrata las cubiertas de beneficios de salud física, mental, dental y servicios de farmacia para la población médico indigente y otros grupos, según permitido por ley, con organizaciones que están bajo las leyes correspondientes o procedimientos establecidos, conocidas como Aseguradoras (MCO's), Organizaciones de Salud Mental (MBHO's) y Administradores de Farmacia (PBM). Ofrecer el plan de salud del Gobierno a la población que así cualifica, siguiendo un modelo de cuidado dirigido. En la actualidad, la Isla está dividida en ocho regiones. Las organizaciones contratadas para administrar la cubierta de beneficios en las diversas regiones son: Humana Health Plans of PR (regiones: Este, Sureste, Suroeste), TRIPLE SSS (SSS), (regiones: Norte, Metro-Norte, San Juan, Noreste, Oeste y la región Virtual), encargadas de administrar el modelo de salud física y APS Health Care PR es la encargada de administrar el modelo de salud mental (en todas las regiones). Además tiene la facultad de negociar, contratar y gestionar los beneficios de salud para empleados públicos.

Datos Estadísticos	2012	2013	2014
Asegurados	1,633,423	1,633,423	1,633,423
Elegibles	1,836,913	1,836,913	1,836,913
Especialistas	2,560	2,560	2,560
Farmacias	890	890	890
Hospitales	53	53	316
Laboratorios	540	540	950
Médicos Primarios*	2,040	2,040	2,040
Otros*	2,000	2,000	2,000

*Nota: Médicos Primarios incluye: Generalistas, Internistas, Médico de Familias, Pediatras y Obstetra/Ginecólogo. Otros incluye: Dentistas, Rayos X, Centros y Hospitales Siquiátricos.
Los datos estadísticos son información provista por la Agencia durante el proceso presupuestario del año fiscal 2013-2014.

Clientela

Público en General

PRESUPUESTO RECOMENDADO PARA EL AÑO FISCAL 2013-2014

El presupuesto consolidado recomendado para el año fiscal 2013-2014 asciende a $2,226,236,000 los cuales incluyen $5,657,000 provenientes de la Resolución Conjunta del Presupuesto General, $889,000,000 de Asignaciones Especiales, $221,100,000 de Otros Ingresos y $1,110,479,000 de Fondos Federales.

El total del presupuesto recomendado refleja una disminución de $24,038,000 en comparación con los recursos asignados para el año fiscal 2012-2013. Este cambio se debe al efecto combinado de la reducción en fondos de Otros Ingresos y la proyección de aumentos en los fondos federales por el efecto del incremento nacional en $9,150 millones (0.5%) para los programas de asistencia médica Medicaid Titulo XIX para el bienio fiscal 2013-2014.

El presupuesto recomendado para gastos de funcionamiento con cargo a la Resolución Conjunta del Presupuesto General asciende a $5,657,000 lo cual representa una disminución de $3,000 con relación al año fiscal vigente. El cambio en el renglón de nómina, contiene el ajuste en la nómina de confianza según la política pública vigente.

En las restantes partidas de gastos de funcionamiento, se consideran los aumentos en estimados de consumo para energía eléctrica y renta de la Autoridad de Edificios Públicos (AEP). La partida de servicios profesionales, se ajusta conforme a la política pública actual de austeridad, sin afectar el servicio directo, maximizando los recursos mediante renegociaciones de tarifa, recortes administrativos, y costo eficiencia.

Las Asignaciones Especiales proveen para el pago de primas a las aseguradoras por las cubiertas médicas y de salud mental a los beneficiarios del Plan del Gobierno. Además, para cumplir con los compromisos que le impone su Ley Orgánica, de ser la agencia responsable de implantar, administrar y negociar, mediante contratos con aseguradores, un sistema de seguros de salud que le brinde a todos los residentes de la Isla acceso a cuidados médicos hospitalarios de calidad. Además, incluye una partida por $4.0 millones, dirigida a garantizar la fiscalización continua y constante de las aseguradoras participantes del Plan de Salud, con iniciativas de reducción en costos y el alcance de costo eficiencia en el Plan de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico

Los Fondos Federales provienen en su mayoría de las aportaciones de los siguientes programas federales: Título XIX "Medicaid", Título XXI "State Children Health Insurance Program" y "Prescription Drug Program Payments". Estos recursos reflejan un aumento de $33,104,000 en comparación con los recursos del año fiscal 2012-2013. Este incremento permitirá adicionar nuevos asegurados, debido a los cambios en los parámetros de elegibilidad y registro automático "Auto-Enrollment" donde se garantiza el acceso a los servicios médicos hospitalarios bajo la cubierta del Plan de Gobierno a todos los asegurados certificados como elegibles por la Oficina de Medicare. De igual forma, que los recursos de asignaciones especiales, los fondos federales se dirigen al pago de las primas a las Aseguradoras participantes del Plan de Gobierno

Los recursos de Otros Ingresos provienen de aportaciones de los Centros de Recaudación de Ingresos Municipales (CRIM), "Rebates", Intereses Bancarios y las Aportaciones Patronales de los empleados públicos que participan del Plan del Gobierno.